Lex Bobby - det skulle inte få hända igen

Det var för att skydda de mest utsatta barnen som Lex Bobby kom till 2008. Men har lagen minskat risken för att barn ska fara illa?

Lyssna på alla avsnitt i Sveriges Radios app.

– Det är Isolde. Vi var på Österlen. Här dansar hon runt, hon kom på hur en lampa fungerar också och satt och tände och släckte den hela kvällen.

Det är en ovanligt varm höstdag och Mattias har tagit ledigt från jobbet för att träffa mig. Hans dotter Isolde är ett av de barn lex Bobby kom till för att skydda. Vi tar kaffet med oss och går en trappa ner för att titta i en kartong han inte har orkat öppna på flera år.

Isolde var ett efterlängtat barn när hon kom för 7 år sen, men strax efter hon fötts tog relationen mellan Mattias och Isoldes mamma slut, Isolde bodde hos sin mamma och en utdragen vårdnadstvist började.

– Enligt henne skulle jag komma dit någon timme på helgerna och sen skulle jag inte vara mer med än så. Så där började det… Det här är sådant som jag letade upp när du ringde. Jag har inte orkat plocka med Isoldes små tavlor som hon har målat. Jag fick alla bilder från förskolan så det här är sådant som hon har gjort.

Vill du ta en paus eller vill du fortsätta?

– Nej, vi fortsätter, det är så här. Det här har inte jag tittat på ordentligt. Man orkar till en viss gräns, man hanterar sorgen för den är varje dag. Den blir inte lättare med åren, det finns inget som säger enligt mig att sorg går över eller liknande, och varje gång jag lyfter fram något sådant här, läser någonting eller tittar på det så sörjer jag. Därför har jag inte orkat. För den här sorgen är nog att hantera till vardags.

Mattias dotter blev tre och ett halvt år. Hon dödades av sin mamma i juni 2013. Ett halvår efter att Mattias hade anmält oro för henne till Socialtjänsten.

Det är ovanligt att barn dör på grund av brott i Sverige. I genomsnitt har 5 barn per år dödats de senaste 5 åren. Men när det händer och det hade funnits varningssignaler om att barnet var i behov av skydd ska det göras en grundlig utredning av vad som gick fel. På så sätt ska man kunna hitta bristerna i samhällets skyddsnät, rätta till dem och förhindra att det händer igen. Det är det lex Bobby gå ut på.

Kaliber idag kommer att visa att viktig kunskap om barnen som dödats missas och att fallen som utreds är så få att frågan är om det ens går att hitta generella brister.

Kaliber kommer också visa att det inte skulle behöva vara så. Men först ska vi gå vi gå tillbaka 10 år i tiden för lex Bobby kom till efter en händelse som skakade om Sverige.

Ur Ekot:

“I göteborgstrakten har polisen satt in stora resurser för att leta efter en 10-årig pojke som försvann igår.”

I januari 2006 anmäldes 10-årige Bobby försvunnen av sin mamma och styvpappa och många engagerade sig i sökandet efter honom. Nästan tre veckor senare kom det fram att det var de som hade misshandlat honom till döds.

Ur Ekot:

“Enligt åklagaren så blev pojken svårt plågad innan han dog. Han fick bland annat ström genom kroppen och hade blivit lämnad naken i snön.”

Det som hände Bobby skulle inte få hända igen. Lex Bobby trädde i kraft två år efter hans död och det fanns en stor politisk enighet om att den behövdes. Flera andra länder hade börjat göra den här typen av haveriutredningar långt tidigare. Staffan Janson är barnläkare och gästprofessor i pediatrik vid Uppsala universitet och han är en av dem som länge hade jobbat för att den här typen av haveriutredningar skulle införas i Sverige också:

– Vartenda dödsfall på ett bygge till exempel utreds ju i detalj. Är det den mänskliga faktorn, är det någon teknisk faktor eller är det någonting annat som har ställt till detta? Och på det viset lär man sig och det viset minskar man antalet dödsfall inom andra sektorer, inom byggnadssektorn, inom trafiksektorn, inom flyget.

Staffan Janson har jobbat med utsatta barn i 40 år och han övertygad om att det man kan få ut av sådana här utredningar kan rädda liv:

– Det är jag alldeles säker på. Man kan till och med bygga upp det som kan kallas för lathundar. Man kan skriva på en enda sida, kanske med tio punkter: det här och det här och det här. Är det så att du misstänker 4 av de här tio sakerna? Reagera!

Lex Bobby trädde i kraft i januari 2008 och det är på Socialstyrelsen som utredningarna görs - men redan innan de kan komma igång har det uppstått problem.

Polisen är skyldig att meddela Socialstyrelsen när de lägger ner en utredning mot någon som misstänkts ha dödat ett barn. Det händer väldigt sällan så då går ansvaret över till åklagaren som ska rapportera när i en dom i ett sådant här mål har vunnit laga kraft. Men Socialstyrelsen får inte in de här underrättelserna som de ska, berättar Marie Nyman som tog över som projektledare för lex Bobby-utredningarna i april år:

– Nej, det är här det har fallerat. Vi får inte det, utan vi får ofta påkalla, ringa runt och fråga om det finns någon dom. Så det här är ju ett förbättringsområde som behöver ske, att det sker per automatik. För risken är ju att vi kanske missar någon.

Åklagare och polis säger till Kaliber att de inte har lyckats få in rapporteringen av de här fallen i sina rutiner. Det har informerats om att det ska göras, men i praktiken glöms det ofta bort. Så Marie Nyman och hennes kollegor tvingas leta efter fallen de ska utreda. Det gör de bland annat genom att ringa runt till åklagarna och genom att hålla utkik efter dem i media:

– Alltså, dagstidningar, kvällstidningar, SVT och Sveriges radio som rapporterar om sådana här saker som vi brukar hålla ögonen på.

Men hur går det till då, gör ni en anteckning om dem då?

– Ja, vi antecknar och har lite koll på dem.

Och så begär ni in det här sedan då från åklagaren?

– Ja, jag tror att de flesta har uppmärksammats. Jag tror inte att media har missat någon. Men skulle det vara så att vi inte får in någon underrättelse, ja då sker det ju ingen sådan här dödsfallsutredning på Socialstyrelsen.

Det har missats fall och det är inte det enda som inte har fungerat med lex Bobby. Det här är inte heller första gången lagen granskas.

När utredningen kan börja begär Socialstyrelsen in skriftlig dokumentation om barnen från de myndigheter som hade varit i kontakt med dem. Det kan till exempel vara från socialtjänsten, sjukvården, skolan och polisen för att sedan börja leta efter vad som kan ha gått fel.

– Och då gäller det att systematisera det här läsandet. Det är ofta en otrolig mängd att läsa. Och där håller vi nu på med… jag vet att vi har fått kritik för att vi kanske inte har gjort det här på ett riktigt systematiskt sätt tidigare. Men jag vet att man sen den här kritiken kom till oss har vi ändå försökt bättra det och det har blivit mycket bättre och nu försöker vi skruva lite extra på det och ha en metodik i våra utredningar.

Ja, Socialstyrelsen är kritisk till att åklagare och polis inte rapporterar dödsfallen som de ska men de har också själva fått kraftig kritik för hur de sköter utredningarna. För fyra år sen gav regeringen Statskontoret i uppdrag att utvärdera Socialstyrelsens arbete med utredningarna och 2014 kom de med en nästan 100 sidor tjock rapport. I den får Socialstyrelsen underkänt på flera punkter. Så här lät det i P4 Jönköping i september 2014:

”En färsk rapport ifrån Statskontoret visar att den här lagen i princip är helt tandlös. Johan Sörensson du är chefsjurist på Statskontoret, varför har det blivit såhär? Vi har ju övervägt att man ska korrigera den här lagen men vi bedömer att det inte är tillräckligt utan vi tror både att det behövs fler fall och att man också behöver gå djupare i varje fall för att hitta likheter, för att hitta förbättringsåtgärder.”

Statskontoret föreslog både att regeringen skulle överväga att göra om lagen och att de skulle flytta utredningarna från Socialstyrelsen till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Kritiken mot Socialstyrelsen handlar bland annat om att Statskontoret inte anser att det räcker att läsa den skriftliga dokumentationen för att få reda på vad som har gått fel och kunna rätta till felen. Man behöver också prata med dem som varit inblandade. Men Socialstyrelsen tar inte personlig kontakt. De har tyckt att det vore oetiskt att göra det. Att en utredning inte får starta förrän rättsprocessen är över innebär att det ofta har hunnit gå lång tid sen barnet dödades och då har man inte velat riva upp känslor hos personalen. Marie Nyman jobbade inte som projektledare på Socialstyrelsen när kritiken från Statskontoret kom, men nu är hon ansvarig för utredningarna. Så hur ser det ut idag?

– Det vi funderar på nu det är att kunna göra det i fall där vi ser att det skulle vara viktigt att få kompletteringar.

Men ni ska fortfarande bara göra det i vissa fall?

– Mmm

Är det inte en förutsättning för att få veta mer att man pratar med dem som har jobbat med det?

– Det beror ju på vad som kommer fram i de handlingar vi får in så att säga. Vi tar även in rutiner och handlingsplaner och sådana saker. Det gäller ju att skapa sig en bild av hur det här kunde hända.

Men i arbetet med Kalibers granskning har jag pratat med flera barnläkare, psykologer och psykiatriker och de säger alla att det inte går att skapa sig en bild av vad som hänt utan att prata med de inblandade.

– Det är naturligtvis inte så att någon måste prata men många vill. Många ser brister, missförhållanden som de är oerhört olyckliga över och som de inte vill ska drabba andra barn.

Åsa Landberg är barnpsykolog och har bland annat jobbat inom barn och- ungdomspsykiatrin och på Rädda Barnen. I sitt jobb har hon också träffat personal som har varit inblandad i fall där barn har dött.

– Man behöver ge dem som är nära barnen en möjlighet att berätta sin historia, ge sin syn på saken.

Åsa Landberg säger att mycket av det som händer i myndigheters kontakter med utsatta barn aldrig hamnar i journaler och skriftliga dokument. Saker som att man kanske inte har haft tid, inte har fått stöd av ledningen eller inte har rätt utbildning:

– Det finns en risk för att de här dödsfallsutredningarna drabbas av samma tillkortakommanden som utredningarna kring barnen. Det handlar om för mycket fokus på skriftlig dokumentation, bristande helhetssyn, bristande barnperspektiv. Ska man göra strukturförändringar, ska man ha förslag så måste man också prata med de människor det rör.

Marie Nyman på Socialstyrelsen säger att ett hinder för att prata med de som varit inblandade också är att det är stor personalomsättning inom till exempel Socialtjänsten och vården.

– Men om de är kvar så är det klart att visst de har säkert viktig information. Men vi tänker att den personen, kanske inte är så viktig, utan mer vad man har för rutiner och struktur i organisationen för att upptäcka sådant här.

Vad finns det för skäl att inte kontakta dem?

– Vi vill se varje ärende, varje ärende är unik. Alltså en del i det här är ju att det blir otroligt mycket mer arbetskrävande. Det tar ju mer resurser. Jag tror att ska man göra det så behöver man åka ut till verksamheterna, åka ut till kommunen och landstinget. Och det är ju kanske inte bara en verksamhet, utan kanske fem verksamheter i ett ärende. Så det blir ju otroligt mycket mer tid man kommer att få lägga på varje ärende. Så det gäller ju att avväga där, syftet med att göra de här utredningarna och vad det ska leda till.

Men vad är syftet med dem?

– Man ska ha en kunskapsuppbyggnad kring att inte det här ska hända igen. Att vi ska lämna förslag på åtgärder till regeringen.

Att kontakta anhöriga till barnen som har dödats har aldrig diskuterats på Socialstyrelsen. Men i en del andra länder som gör dödsfallsutredningar spelar offrets familj en viktig roll för att få reda på vad som har hänt.

– Här är hennes små händer och hennes små fötter och här är hennes annons. Så hon är begravd den 6 september.

Mattias vill berätta sin historia. Hans dotter Isolde dödades av sin mamma i juni 2013. Ett halvår efter att hennes mamma hade hotat Mattias med att ta sitt eget och hennes liv. När man till exempel hamnar i konflikt som Mattias och Isoldes mamma gjorde har man inte så mycket annat val än att lita på att samhället kliver in och skyddar barnet.

– Man är fruktansvärt maktlös. Helt maktlös. Det som är absolut tyngst och jobbigast i mitt liv, som jag känner det är att, hur mycket människor i min omgivning än säger att det fanns ingenting du kunde göra så tycker ju inte jag det. Jag har ju inte kunnat skydda mitt barn. Men jag vet inte vad jag skulle ha gjort mer. Jag föreslog för min jurist att jag skulle åka dit och sparka in dörren och hämta henne och fick svaret, gör inte det. Då kommer du aldrig att få träffa henne igen. Jag gjorde inte det och nu är hon död. Nu är hon borta. Ring sociala och gör en orosanmälan, sa juristen och det gjorde jag. Jag ringde upp och gjorde en orosanmälan och får frågan, tror du att hon kommer att göra något sådant? Ja, vad fan ska man svara? Jag tror ju inte det. Jag tror ju inte det om någon. Så frågan är ju bara egentligen… Jag ska inte få den frågan, utan det borde ha agerats på det.

Mattias ansökte också i tingsrätten om att det skulle göras en vårdnadsutredning av Isoldes hemförhållanden men fick avslag. Efter Isoldes död riktade Inspektionen för vård och omsorg, IVO kritik mot socialtjänsten för att det inte hade gjorts en ordentlig skyddsutredning. Isoldes mamma dömdes för mord till rättspsykiatrisk vård.

Vi vet inte om Isoldes död finns med bland de lex Bobby-utredningar som har gjorts av Socialstyrelsen för de är sekretessbelagda, men med stor sannolikhet gör den det. Det står inte i lagen att Socialstyrelsen måste kontakta varken personal eller anhöriga, men Mattias hade velat få ge sin bild av det som hände.

– Jag önskar att man hade valt att fråga mig vad jag ville. Det enda jag hade kvar var ju att på något sätt göra det korta liv, tre och ett halvt år som Isolde levde, meningsfullt. Det är klart att det river upp känslor. Det är klart att det är jobbigt, jag sitter här och gråter. Men det är väl ändå mitt val i så fall att säga nej tack? För för mig hade det varit av största vikt att få vara med och påverka. För mig hade det varit ett sätt att se att det finns någon form av vilja att förändra sättet vi hanterar sådana här situationer på.

Socialstyrelsen har ansvar för genomförandet av dödsfallsutredningarna men även om alla fall som ingår i lex Bobby skulle utredas lika grundligt som en flygolycka så skulle utredningarna bli få och det är här kritiken mot lagens utformning kommer in. Som lex Bobby är skriven är det enbart fall där barn dör på grund av brott som ska utredas.

Staffan Janson som är barnläkare och har jobbat med utsatta barn i 40 år kan inte förstå varför inte fler dödsfall utreds.

– Alltså hela idén med den typen av lag som lex Bobby är, borde ha blivit, är att man ska utreda alla oklara dödsfall hos barn så i grunden så att man ser mönstren av detta.

Sedan lex Bobby trädde i kraft 2008 har 35 barns död utretts. Socialstyrelsens uppgift är att hitta gemensamma nämnare och ringa in bristerna i skyddsnätet men fallen är enligt Staffan Janson så olika och så få att det inte går att hitta gemensamma mönster och komma med konkreta förslag till förbättringar.

– Vi har i alla fall hitintills inte kunnat se att de här rapporterna har lärt oss någonting som vi kan ha användning av. I alla fall ingenting nytt, utöver det vi redan vet, Och det är ju det vi önskar. Vi vill ju ha en ny användbar kunskap och det är klart att det finns mycket att lära sig här.

Staffan Janson och många andra som jobbar med utsatta barn har under lång tid påpekat att det skulle gå att få fram den kunskap som behövs för att förhindra att barn far illa om man vidgade lagen och gjorde som man gör i en del andra länder. I England och flera delstater i USA till exempel, utreds också oklara dödsfall bland barn. Bland dem finns det också barn som också kan ha varit i behov av samhällets skydd.

För att få reda på hur många fler barn som skulle kunna utredas i Sverige om vi gjorde liknande har Kaliber begärt ut statistik över de barn i Sverige som har dött av odefinierad, oklar eller yttre orsak de senaste 5 åren. Skulle de fallen också utredas rör det sig inte längre om 5 barn per år utan om 120 barn.

Jag ber Staffan Janson titta på ett av de fall vi vet inte har granskats enligt lex Bobby. Det handlar om en 5-årig flicka med grava funktionsnedsättningar som dog samma år som Isolde. Det hann göras 7 orosanmälningar om henne till Socialtjänsten innan hon dog om misstanke om våld och bristande omsorg.

– Det här är ju då ett fall där det uppenbarligen är grav vanvård och här kan man ju nästan direkt se att här finns det ett antal saker som man skulle kunna lära sig av, eftersom man inte har reagerat riktigt från myndigheternas sida.

En del av de dödsfall som finns i statistiken vi har tagit fram, kan man enligt Staffan Janson snabbt hitta en naturlig förklaring till och lägga åt sidan, men bland de här 120 barnen finns det också barn som har varit i behov av skydd. Barn som har tagit livet av sig och barn som har dött av vanvård:

– Kan man göra detta med många fall så är det klart att kunskapsmängden kommer att bli väldigt stor. Vi kommer att kunna lära ut saker som vi inte kände till tidigare till personal som har hand om framför allt små barn så att de kan reagera i tid och se till att detta inte händer. Det handlar ofta om att sätta in stöd i familjer där man kan få en klar misstanke om att här står det inte rätt till.

Känner du till någon åtgärd som har införts på grund av de här utredningarna?

– Nej, det gör jag inte.

Tycker du att det är meningsfullt att fortsätta med dem som det ser ut idag?

– Nej, det är inte meningsfullt, utan det meningsfulla är att man tänker om här. Att man lär sig av de genomtänkta utredningar som görs i USA eller England, kanske framför allt i England eftersom de är mera lika oss och tar hem den kunskapen och skriver om den här lagen.

Snart har det gått nio år sedan lex Bobby trädde i kraft, fyra år sedan Statskontoret rekommenderade regeringen att se över lagen och två år sedan de föreslog att ansvaret för utredningarna skulle flyttas över från Socialstyrelsen till IVO. Ingenting har ändrats i lagen och Socialstyrelsen tar ännu inte kontakt med de inblandade, vilket alla vi har pratat med säger är nödvändigt för att kunna stärka skyddet för utsatta barn.

Marie Nyman som är projektledare för utredningarna tycker ändå att Socialstyrelsen har tagit till sig av kritiken:

– Vi har en intern rutin för att det här ska gå till så att det blir tydligt. Vi håller på att utveckla utredningsarbetet för att det ska bli bättre och det är utifrån Statskontorets kritik som vi gör den här satsningen nu så att det tycker jag att vi har gjort.

Hur många utredningar har gjorts sen Statskontoret kom med kritiken? 2014 och 2015?

– Då måste jag titta efter… ja, det var bara, 2014 var det ett ärende och 2015 var det ett ärende, eller 2015 var det nog två ärenden men ett har vi inte fått in någon underrättelse på förrän här i våras så det har dröjts på det. Och sen har vi gjort en i år och vi har tre på gång som vi ska göra. Men alltså det är ju så här det är, det är ju få ärenden.

Men vad är meningen med att utreda ett fall per år?

– Vi är ju skyldiga att utreda så då måste vi göra det.

Sedan kritiken mot lex Bobby kom har antalet utredningar minskat från i snitt ungefär 5 per år till 1 2014 och 1 2015. Marie Nyman säger att de har utrett alla dödsfall de har fått rapporterade till sig och kan inte svara på varför utredningarna har blivit färre, trots att antalet barn som dödas inte har blivit det.

En av orsakerna kan vara att de inte hittar alla fall som inte rapporteras som de ska. Polis och åklagare säger till Kaliber att de ser över sina rutiner.

Resultatet av lagen som skulle förhindra att det som hände 10-åriga Bobby skulle hända igen redovisas för regeringen i en rapport vartannat år. I den senaste som kom i år skriver Socialstyrelsen själva att de hittills inte har kommit fram till några nya slutsatser och att förslagen till åtgärder inte heller är nya.

På Socialdepartementet pågår en översyn av lagen men man har precis bytt utredare så vi kan inte få veta vad man har kommit fram till hittills.

Vi har också försökt få en intervju med barn- äldre och jämställdhetsminister Åsa Regner som är ytterst ansvarig för lagen och också erbjudit henne att lyssna på det här programmet i förväg, men har fått svar att hon inte har möjlighet att medverka den här gången.

Mattias, som förlorade sin dotter Isolde hoppas att anhöriga ska få en chans att vara med i utredningarna i framtiden för han tror att han hade haft viktig kunskap att bidra med:

– Ja, absolut. Jag tror fortfarande att jag har det. Om det kan rädda ett enda barn så är det värt att riva upp de här såren.

Reporter: Micha Arlt

Producent: Andreas Lindahl

Kontakt: kaliber@sverigesradio.se