Att skilja sorg från depression.

Depression har blivit en folksjukdom i Sverige - och i USA. Det beror på att vanliga sorgereaktioner alltmer klassas som en allvarlig psykisk störning, och nu planerar det amerikanska psykiaterförbundet i sin nya upplaga av diagnosbibeln DSM att ta bort enda undantaget för normal sorg, "förlust av nära anhörig". Depression har blivit en folksjukdom i Sverige – och i USA. Det beror på att vanliga sorgereaktioner alltmer klassas som en allvarlig psykisk störning. Nu planerar det amerikanska psykiaterförbundet i sin nya upplaga av diagnosbibeln DSM att ta bort enda undantaget för normal sorg, ”förlust av nära anhörig”. Kritiken mot DSM 5 gäller inte bara utvidgningen av antal diagnoser (som visas i måndagens Vetandets värld 15.11). Kritik kommer också när det gäller hanteringen av den mest utbredda psykiska åkomman: depresssion. Det finns i nuvarande gällande version 4 av DSM ett undantag som säger att en sorgereaktion på anhörigs bortgång kan ge depressionsliknande symptom, och att det inte ska tolkas som att individens biologiska funktioner (läs: hjärnan) drabbats av bestående störning. Psykiatern kan alltså vänta med depressionsdiagnosen tills man ser om sorgen går över, och depressionssymptomen försvinner. Men det enda undantaget av det slaget försvinner om American Psychiatric Association, som gör revideringen av DSM, gör verklighet av sina planer. Undantaget tas bort av besynnerliga skäl, menar Fredrik Svenaeus, professor i filosofi vid Södertörns högskola, som följt förarbetena till nya DSM ur ett resonemangsperspektiv. I förarbetena till DSM 5 framförs slutledningen att man kan inte ha ETT undantag, när det mycket väl kan uppstå liknande övergående sorgereaktioner av många andra skäl också. Att det fanns ETT undantag i diagnosbibeln markerade ändå att psykiatriker kan hänsyn till att det kan finnas sorg som inte är patologisk och som kan gå över, menar Svenaeus. Samma reaktion får vetenskapsradion vid samtal med en av författarna till boken The Loss of Sadness (Den förlorade sorgsenheten, Dualis 2010), Allan V. Horwitz och Jerome C. Wakefield. – Nu kan det bli så, att den som förlorat en anhörig och som visar depressionsliknande symptomen klassas som psykiskt sjuk bara efter två veckor efter att symptomen märkts, utan att det egentligen handlar om något annat än en normal sorgereaktion (som ju också tar betydligt längre tid att läka), säger Jerome Wakefield.  – Man borde gå tillbaka till situationen var före tredje versionen av DSM. I versionerna som fanns före DSM 3, som kom 1980, var det okay att sätta in symptomen i ett sammanhang, för att ta hänsyn till stark stress i den drabbades omgivning, menar han. En annan stor förändring av DSM 5 kallas ”dimensionalisering”. Tanken är, att psykiatern som ställer diagnos, löpande ska kunna skatta t.ex depressionen på en skattningsskala. – Det kan finnas grader i nedstämdhet, säger Niklas Långström, professor i psykiatri vid Karolinska institutet. Man kan tycka det är ett fyrkantigt sätt att säga ”att du har depression eller inte”. Nu söker de som jobbar med nya DSM att införa grader av depression, så att man på en skattningskala kan ange hur pass mycket depression en patient lider av för tillfället. Men Jerome Wakefield argumenterar emot förslaget: Problemet är att en sådan skattningsskala kan beskriva vem som helst, och inte ger någon vägledning om det verkligen är en funktionsstörning, eller inte. Slutresultatet blir att vi kommer att ge fler och fler människor psykiatriska diagnoser. Depression har blivit något av en folksjukdom i många länder. I USA räknar man med att mellan 5-10 av befolkningen under ett år får diagnosen, med påföljd att medicin/annan behandling och sjukskrivning ökar. Samma siffror nämns också för Sveriges del (se Vårdguiden, Stockholms läns landsting). Frågan är om vi är tillbaka i en situation som på 60- och 70-talen, då anti-psykiatrirörelsen anklagade psykiatrin för att syssla med samhällsförtryck. Tongångarna kan bli lika högljudda – åtminstone i USA, där diagnosticeringen och den omfattande förskrivningen av läkemedel får kritik. Men på den tiden stod olika skolor mot varandra, psykoanalysen / psykodynamisk skolor versus ett biologiskt/naturvetenskapligt perspektiv. Den diagnostiska kulturen – som DSM representerar – var med sin tredje version 1980 ett försök att komma bort från den konflikten och ge psykiatern objektiva verktyg att ställa diagnos, hävdar filosofen Fredrik Svenaeus. Kan man då kasta psykiatriska diagnoser helt över ändå? För Thomas Rosenlund, överläkare vid en psykosakutmottagning i Malmö, som berättar om hur det är att möta en patient första gången och försöka förstå vari problemen ligger är svaret enkelt: Man måste få kontakt med patienten och lyssna på patienten det första man gör. Sen är det klart att man måste komma fram till åtminstone en preliminär diagnos, som man skriver in i journalen (journalerna följer formellt sett inte DSM utan Världshälsoorganisations sjukdomregister, men i fråga om psykiatri följer ICD i stort sett DSM). Hur kommer det sig att APA, American Psychiatric Association, utvecklat DSM i den beskrivande, objektiva riktning som skett? De krafter som styrt inriktningen på DSM är tre saker, enligt Richard Bentall, professor i klinisk psykologi (universitetet i Bangor, Wales): Försäkringsbranschen i USA som kräver diagnoser för att göra utbetalningar, läkemedelsindustrin som styrs av regler för förskrivning av psykofarmaka och psykiatrikerna själva som eftersträvar samma grad av objektivitet vid diagnosställandet som man gör inom den vanliga somatiken. Richard Bentall, som sysslar med kognitiv och experimentell forskning, gör i sin senaste bok Doctoring the Mind (nu i svensk översättning: Medikalisering av själslivet, Dualis 2010) upp med den medicinska psykiatrin, och kritiserar de psykiatriska klinikerna för att inte längre kunna lyssna till de livshistorier som patienter har att berätta. Ulrika Björkstén ulrika.bjorksten@sr.se Per Gustafsson per.gustafsson@sr.se