Psykatrins diagnosbibel under lupp.

Överdrivet sexuellt intresse, hetsätning och onormala humörsvängningar hos barn hör till de nya psykiatriska diagnoser som kan bli vanliga inom loppet av ett par år. Världens mest inflytelserika handbok för psykiatriska diagnoser är under omgörning, den amerikanska så kallade DSM-manualen. Det är det amerikanska psykiatriförbundet som ger ut handboken, men den används världen över. Tanken bakom DSM-systemet är att alla psykiatriker ska ställa diagnos på samma sätt. Depression, schizofreni och autism ska betyda samma sak oavsett vilken läkare man träffar. Eftersom psykiatrin precis som alla medicinska discipliner hela tiden utforskas och förändras måste manualen med jämna mellanrum uppdateras. Vissa diagnoser skrotas och nya kommer till. Den senaste DSM-versionen kom 1994. Och nu är det alltså dags igen. Version 5 av manualen ska stå klar om ett par år, men redan nu har det amerikanska psykiatriförbundet publicerat flera förslag på nya diagnoser som man vill ta in. Och redan rasar debatten kring flera av de föreslagna diagnoserna. Diskussionen handlar framförallt om var gränsen mellan sjukdom och normalitet ska dras. Den ledande kritikern är en verklig insider, Allen Frances är professor i psykiatri vid Duke University i USA och var själv ordförande i arbetsgruppen som tog fram den senaste DSM- versionen. Han är djupt kritiskt till den riktning som den nya utgåvan nu ger psykiatrin. Han menar att allt fler kommer att betraktas som psykiskt sjuka och ifrågasätter flera av de nya diagnoser som är på väg in. – Ytterligar tiotals miljoner amerikaner kommer att få psykiatriska diagnoser med det nya systemet, säger Allen Frances. Ett exempel på en ny diagnos på förslag  i gränslandet mellan normalitet och sjukdom är "binge eating", hetsätning. Enligt Frances så innebär det nya diagnsossystemet  att det räcker med att proppa i sig för mycket mat en gång i veckan under tolv veckor för att få diagnosen hetsätning. Till skillnad mot bulimi, där det krävs att man genom att framkalla kräkningar eller ta laxermedel gör sig av med maten man proppat i sig, är hetsätning ett exempel på ett beteende där gränsen mellan normalt och sjukligt kan tyckas godtycklig. Frågan är hur många som skulle diagnosticeras som hetsätare med de nya kriterierierna, och var gränsen kan dras mellan att proppa i sig mat på ett sjukligt sätt och att helt enkelt äta för mycket ibland. Allen Frances fortsätter sin uppradning av grupper som kan tänkas få nya diagnoser med den uppdaterad DSM-versionen. Spelberoende, en diagnos som kan ställas på den som i sjuklig omfattning spelar om pengar, kommer att ingå i en ny kategori av beteendeberoenden. Enligt Frances öppnar denna nya kategori för att sjukdomsförklara nästan vilka beteenden som helst. Internetberoende står kanske näst på tur, men lite raljerande hävdar Frances att hans eget flitiga solande snart kan komma att kategoriseras som sjukligt solningsberoende. Men det som verkligen triggade Allen Frances att ge sig ut i en offentlig debatt om den nya manualen är den föreslagna diagnosen "svaga psykossymptom". Diagnosen har också kallats psykosrisksyndrom och det handlar om att fånga upp personer som ännu inte utvecklat psykos men som kan ligga i riskzonen. En annan diagnos som ska kunna ges till barn handlar om okontrollerbart dåligt humör och kan enligt Allen Francis också komma att behandlas med antipsykotiska medel. – De absolut farligaste förslagen handlar om psykosrisk och temper dysregulation, "oreglerat humör".  Den senare kan komma att missbrukas i den kliniska vardagen på ett sätt som leder till att barn med återkommande vredesutbrott får antipsykotiska medel. Tanken med den nya diagnosen för svaga psykossymptom är att tidigt fånga upp människor som ligger i riskzonen för att utveckla psykos och ge dem adekvat förebyggande vård. På så sätt kan man förhindra att en verklig psykossjukdom någonsin bryter ut. Men Allen Frances anser att nuvarande möjligheter att förutse vem som verkligen kommer att utveckla psykos är så dåliga att de allra flesta som skulle få den nya diagnosen skulle sjukförklaras helt i onödan. – Jag tror de som föreslagit denna nya diagnos gör det av välvilja, de vill försäkra sig om att patienter fångas upp tidigt i ett sjukdomsförlopp och får förebyggande behandling. Problemet är att vi inte hunnit dit vetenskapligt, det finns inget sätt att fastställa vem som verkligen kommer att drabbas av psykos. I Sverige har det varit ganska tyst om de förändringar som är på gång i DSM- systemet, trots att det amerikanska diagnossystemet används flitigt här. Thomas Rosenlund är en av alla de svenska psykiatriker som utnyttjar DSM i sitt dagliga arbete. Han delar Allen Frances oro för att begreppet svaga psykossymptom, eller psykosrisk, kan leda till att många människor helt i onödan får en psykiatrisk diagnos. – Det är en idé som jag känner mig ganska skeptisk till. När man tittar på en gruppp som har hög risk för att utveckla psykos så kan man se med hyggliga bra metoder att ungefär 30 procent verkligen utvecklar psykos. Då innebär det att du har 70 procent som inte kommer att utveckla det här men som kan drabbas av misstanken och bli orolig att de håller på att få en allvarlig psykossjukdom. I själva verket kan det handla om en depression eller en svår tonårskris som går över. Det finns en risk att man stigmatiserar och ger läkemedel, tunga läkemedel som man då skulle administrera till folk som faktiskt inte har någon psykossjukdom. En stor grupp skulle behandlas i onödan, säger Thomas Rosenlund. En anledning till att diskussionen i stort sett uteblivit i Sverige kan vara att DSM här inte är det officiella systemet för att inrapportera psykiatriska diagnoser. Inom EU är det världshälsoorganisationens diagnossystem som ska användas i alla officiella sammanhang, som när läkare rapporterar in diagnoser till olika myndigheter. Men inom pysikatrin är den inofficiella användnignen av DSM så utbredd att socialstyrelsen efter flera års arbete nu publicerat en översättningsnyckel mellan det amerikanska systemet och who:s diagnoskriterier. Det innebär att psykiatriker enkelt kan använda sig av DSM och sedan slå upp vilken who-diagnos det motsvarar för att sedan använda den officiella who-beteckningen när sjukdomar rapporteras. I realiteten är det alltså diagnoskriterierna i DSM som styr också den svenska psykiatrin. – Inflytandet från DSM finns redan, oavsett vår översättningsnyckel. Det handlar om att psykiatriker föredrar det systemet, säger Mårten Gerle, sakkunnig i psykiatri på Socialstyrelsen. Att man i Sverige använder ett amerikanskt diagnosystem tycker Mårten Gerle är ganska oproplematiskt och påpekar att psykiatriker från andra länder än USA också har plockats in i arbetet med att ta fram den nya versionen av handboken. Niklas Långström är en av de få svenskar som varit inkopplade i DSM-arbetet. Han har viss förståelse för kritken mot den nya diagnosfloran. Själv sitter han med i den arbetsgrupp som ska ta fram nya kriterier för sexuella störningar, och även där förslås nya diagnoser. Sexuellt ointresse finns sedan tidigare som DSM-diagnos, men också överdriven sexuell aktivitet kan snart få en egen sjukdomsbeteckning. Det känns onekligen som att spannet för vad som kan betraktas som normalt håller på att minska. Men Niklas Långström är noga med att påpeka att förutsättningen för att någon ska få en psykiatrisk diagnos är att personen själv upplever ett lidande. – Vi har föreslagit att en ny diagnos, hypersexuell störning, införs. Det handlar om människor som är så sexuellt aktiva att de blir ett problem både för sig själva och sin omgivning. De kanske tittar på porr, går till prostituterade och ständigt jagar nya sexualpartners trots att de lever med en partner som de egentligen är nöjda med. Det här är en kilnisk realitet som finns beskriven på alla håll i västvärlden. Men Allen Frances varnar för att de diagnoser som införs i DSM-systemet lätt börjar leva sitt eget liv när de väl kommit in i handboken. Efter arbetet med den tidigare utgåvan, DSM-4, är han självkritisk, eftersom han anser att den bland annat gav upphov till en obefogad epidemi av neuropsykiatriska diagnoser hos barn, och påföljande medicinering. Trots att få nya diagnoser infördes i den förra utgåvan av DSM, och trots att författaren enligt Allen Frances försökte vara så försiktiga och noggranna som möjligt i att definiera dem så anser han att många av diagnoserna missbrukats. Han efterlyser mer offentlig debatt och att fler psykiatriker luftar sina invändningar mot DSM-systemet. Att han själv är så aktiv i debatten beror framförallt på att han tycker sig ha ett särksilt ansvar efter misstagen i DSM 4, och den överdiagnosticering som han menar blev följden. Och sedan tror han att det är lättare att vara kritisk mot kollegor för honom som pensionär, än för många forskare och psykiatriker som fortfarande är mitt i karriären. Thomas Rosenlund, som alltså är praktiserande psykiatriker i Skåne ser å sin sida ganska pragmatiskt på diskussionen om DSM. – Man får se det som ett försök att organisera en diagnostisk kultur. Det är definitivt inte någon absolut sanning det handlar om, det är helt klart. Ulrika Björkstén ulrika.bjorksten@sr.se Per Gustafsson per.gustafsson@sr.se