Den stora omvandlingen av Karolinska
Kaliber7 Nov 2016

Den stora omvandlingen av Karolinska

Briljant ingenjörskonst eller vettlöst krångel? Snart behandlas första patienten på jättesatsningen Nya Karolinska. Men hur många vet att sjukhuset också genomför en omfattande förändring på insidan?

Lyssna på alla avsnitt i Sveriges Radios app.

Om två veckor ska första patienten behandlas på Nya Karolinska sjukhuset - ett projekt som har planerats i 15 år och är ett av de dyraste sjukhusbyggena i världen. Om det har det skrivits åtskilligt.

Men hur många vet att Karolinska samtidigt genomför en väldigt stor omorganisation?

Kaliber idag om ett pressat sjukhus.

Klinikerna, som i över hundra år har varit navet i sjukhusorganisationer, ska upphöra. I stället ska vården organiseras efter så kallade flöden, specifika patientgrupper. En organisation som är helt ny och för många svår att förstå.

Förhoppningen är att den nya verksamhetsmodellen också ska hjälpa till att lösa de ökande problemen sjukhuset har med stängda vårdplatser och växande köer på flera områden.

Nyheter i SVT:

”I nio månader har Linnea Nilsson väntat på att hennes mamma ska få en tid på Karolinska Solna. Operation har planerats fyra gånger men aldrig blivit av.

Men som det är nu så måste hon vara extremt försiktig, eftersom det går ett hål rakt in i hjärnan. Så då får man gå med hjälm på.”

Inslaget i SVT är från i våras. För den som är uppmärksam framgår att Karolinska har något viktigt på gång. Vi hör divisionschef på neurologmottagningen Göran Günther.

Göran Günther i SVT:

”Vi hoppas att en ny verksamhetsmodell som Karolinska nu går in i inom kort, en helt ny organisation, kommer att förbättra vården för patienterna och även arbetsmiljön.”

Värdebaserad vård

Den 5 juli är sjukhusledningen i Almedalen och presenterar sin nya organisation. Inspelningen kommer från Dagens Medicin Agenda och Moderator är Christina Kennedy:

”-Det är tufft i vården just nu. Ni har svårt att rekrytera personal. Kommer det här nya sättet jobba, hur kommer det att hjälpa till att lösa de problemen?

- Absolut, annars vi aldrig gjort det här. ”

Produktionsdirektör Andreas Ringman Uggla från den här inspelningen:

”- Det som är väldigt tydligt när man gör ett sånt här omvälvande förändringsarbete är att det finns väldigt många stenar att lyfta på.”

Och sjukhusdirektören Melvin Samsom är där och visar en presentationsfilm.

“To illustrate what we are doing I would like to show you a short film.”

Ur presentationsfilmen från Karolinska:

”Vi på Karolinska universitetssjukhuset vill öka värdet för våra patienter genom att skapa en ny modell. Huvudstrategin som vi bygger vår nya verksamhetsmodell på är därför värdebaserad vård.”

Det hela bygger på en amerikansk managementteori. En teori som, förenklat, handlar om hur man kan förbättra kvaliteten i vården och samtidigt spara pengar. Vi ska återkomma till det.

I Almedalen finns även representanter från Sahlgrenska I Göteborg och Akademiska i Uppsala som berättar om sina erfarenheter av värdebaserad vård. De har infört konceptet i liten skala, och de har kvar sin vanliga organisation.

På Karolinska går man nu betydligt längre. Sjukhusledningen har kommit fram till att det bästa sättet att införa värdebaserad vård, är en total omstöpning. Karolinska ska därför avskaffa sina kliniker och organisera vården på ett helt annat sätt. Produktionsdirektör Andreas Ringman Uggla förklarar i seminariet från Dagens Medicin Agenda:

”Det vill säga, slutar att kämpa emot en organisationsstruktur som inte är gjord för att utföra det arbete vi vill utföra, och vrider om den så att vi i stället kan ligga och harmonisera.”

Ledningen vill skapa en organisation där man kan följa patienternas väg i vårdkedjan och lättare mäta och förbättra kvaliteten. Vinsten för patienterna ska vara att de får bättre vård, och samtidigt ska sjukhuset komma tillrätta med de problem man brottas med.

Från Karolinskas presentationsfilm:

”Vi vill också möta våra utmaningar med en fragmenterad organisation, ojämn vårdkvalitet och återkommande problem med ekonomin.

Samma dag som den nya verksamhetsmodellen presenteras i Almedalen domineras nyheterna därhemma av att Karolinska tvingas ställa in alla icke-akuta operationer.

Det finns en växande kritik mot att sjukhusledningen sätter en sådan tilltro till ingenjörskonst och teoretiska modeller…

– Ja, man kan ju jämföra det med att många just nu upplever att de drunknar, en av kritikerna, läkaren Astrid Seeberger.

…och till en organisation som ingen vet hur den kommer att fungera:

– Det är klart att det går att göra annorlunda, men att göra allt detta på en gång, samtidigt som man flyttat in i nya lokaler, ser jag som ett väldigt, väldigt stort riskprojekt, säger förre sjukhusdirektören Birgir Jacobsson.

Det här är det första av två program om den stora omvandlingen på Karolinska.

Vi är på njurmedicinska kliniken i Huddinge. Den ska upphöra och tillsammans med endokrinkliniken bilda temat ”infektion och inflammation”. Exakt vad det innebär är svårt att sammanfatta. Målet är att kompetensen ska följa patienterna i högre utsträckning än i dag.

Om kliniken som finns i dag samlar en rad olika diagnoser och symptom som är kopplade till njurarna, blir den nya organisationen i flöden mer specifik. Vissa läkare och specialistsköterskor kanske enbart kommer arbeta med kronisk njursvikt, andra kanske enbart jobba på en dialysavdelning. Vi säger kanske, eftersom alla formella beslut ännu inte är tagna.

Kritiken är alltså utbredd här. Astrid Seeberger, överläkare i njurmedicin, säger att det finns en stor frustration på hennes arbetsplats just nu.

– Det saknas vårdplatser. Det saknas sköterskor, det saknas läkare. Varje vecka slutar folk, för de orkar helt enkelt inte längre. I ett sånt, läge att då införa en ny modell, som kräver väldigt många möten, en enorm administrativa belastningen, det skapar en stress för personalen som redan är så stressad.

Många vi pratar med beskriver hur omställningsarbetet har prioriterats före allt annat senaste året. Hur chefer och personal måste lägga ned mycket tid varje vecka på möten och utbildning. Hundratals workshops har hållits med upp till 15 medarbetare på varje. Dessutom pågår ett ständigt rekryteringsarbete. Nu när hela strukturen görs om i grunden, ska totalt 700 chefstjänster tillsättas, för att ersätta dem i den gamla organisationen.

Peter Bárány är just nu verksamhetschef för Njurmedicin. Han säger att alla möten som hålls sätter en stor press på arbetet.

– Det finns en stor oro för att vi inte ska hinna göra det här på ett bra sätt. Det här läggs ju ovanpå det övriga arbetet, och det är ett stort problem.

Hur många timmar sitter du?

– Jag sitter minst 25 timmar i veckan. Men för en läkare att hitta 3-4 timmar för ett möte i veckan, den tiden är svår att hitta.

Och fortfarande återstår en del att förstå när det gäller hur det kliniska arbetet med patienterna ska fogas in i den nya verksamhetsmodellen.

Peter Bárány verksamhetschef njurmedicin Huddinge:

– Det som blir komplicerat är ju att vi har många patienter med flera olika sjukdomar. Man har ju i modellen tänkt att man bara ska vara med i ett flöde, men vi har ju patienter som har två eller tre allvarliga sjukdomar och vilket flöde ska man vara i? Ska man vara med i alla tre eller hur det ska fungera för dem? Det är för mig oklart idag.

Vi har försökt att få en uppskattning av kostnaderna för det här omvandlingsarbetet. Det har inte varit lätt. Mycket av kostnaderna tas från Karolinskas ordinarie budget, som är 16 miljarder.

Det finns också en omställningsbudget som i år är på 600 miljoner. De pengarna går till programledning, att införa nya arbetssätt och till driftsättning av det nya sjukhuset.

En konkret siffra vi får från presstjänsten på Karolinska, är att man hittills i år betalat 26 miljoner till det konsultbolag som hjälper till med den nya verksamhetsmodellen.

När vi talar med flera chefer och experter, både tidigare och nuvarande anställda, anser de att den totala kostnaden för värdebaserad vård och ny verksamhetsmodell, måste röra sig om hundratals miljoner, i direkta och indirekta kostnader. De beskriver hur Karolinska, med sina 16 000 anställda, förutom att bli klart i tid till flytten, fokuserar helt och hållet på den nya verksamhetsmodellen.

Som vi berättade i början av programmet så har Karolinska sedan i våras haft växande problem med att hålla vårdplatser öppna och hålla uppe vårdproduktionen på planerad nivå. Det går knappt en månad utan att media rapporterar om allvarliga händelser.

Från P4 Stockholm:

”Allting flöt på som det brukar göra, och Hugo sövdes. Och vi får alltså reda på att operationen är inställd klockan 14, när Hugo redan ligger…”

Magnus Zetterström berättar för P4 Stockholm om när sonen skulle opereras på Astrid Lindgren.

”Jag förstod inte vad det hela berodde på. De pratade om akutplatser, vårdplatser. Jag ställde frågan till läkaren, så du kan vi åka hem? Alldeles riktigt, Ni kan packa väskan och åka hem.”

Melvin Samsom från Holland är sjukhusdirektör för Karolinska sedan två år. Vi frågar honom i vilken utsträckning de ökande problemen med platsbrist och köer är kopplade till det väldiga omställningsarbetet.

– It has to do with specific shortage of professions that we need to have.
For instance nurses for the evenings and in the nights. Sometimes also
operating nurses.

Enligt honom finns inget sånt samband. Dippen i vårdproduktion handlar om andra saker; brist på specifik kompetens, exempelvis sjuksköterskor på kvällar och nätter, och för operation.

– The other part is moving out care, so called ”poliklinisering”, so that we do it in day care, so to answer your question, no it is not related.

Och det handlar om vård som flyttas ut från sjukhuset, och en ökad satsning på dagkirurgi, säger han.

– That we are doing many things at the same time, that is true, of course.

Att vi gör många saker på en gång, det stämmer, säger han. Men NKS lokaler är designade för att främja en tematisering, en sammanslagning av klinikerna.

– NKS is built to facilitate a thematical organisation.

Om vi skulle flytta in med den gamla klinikstrukturen, så skulle vi sedan behöva lägga ett par år på omorganisation, så därför har vi beslutat att det är bäst att göra det nu.

– So we have decided within the leadership group that this is the best time to change it.

Men att de nya lokalerna är designade för en radikal omorganisation där man river ner klinikstrukturen, håller Birgir Jakobsson inte med om. Den förre sjukhusdirektören, som 2012 inledde Karolinskas förberedelser för NKS, gjorde då en helt annan bedömning.

– Jag var väldigt tydlig med det. Det talades om en tematisering och det bejakade jag. Det fanns ju redan en viss tematisering på sjukhuset. Jag sa: vi behåller den. Vi behåller klinikerna. Vi tänker inte göra en stor omorganisation. Vi ser ju det, att folk blir förvirrade, verksamheten tappar tempo, folk letar efter sina roller och efter nya samarbetspartners. Det sa jag redan från början, att vi gör inte det riskprojektet!

Om jag skulle säga att du är bakåtsträvare, hur skulle du försvara dig då?

– Absolut, du kan ha den åsikten. Men jag har jobbat inom sjukvården i 35 år och jag brinner för att förbättra och förändra sjukvården så att kvaliteten och patientsäkerheten ökar. Och jag har jobbat tillräckligt länge för att förstå att omorganisationer; att dra boxar och streck annorlunda, är en väldigt överreklamerad förbättringsmetod.

En modell utan förankring i verkligheten?

2014, året då Birgir Jakobsson går i pension och Melvin Samsom tillträder, tar arbetet fart på Karolinska med värdebaserad vård, en managementteori, framtagen av bland andra Michael Porter en amerikansk ekonomiprofessor, här på en konferens i Stockholm för ett par år sedan, utlagd på Youtube.

”The fundamental purpose of healthcare system is value for the patient”

Enligt honom är sjukvårdens mål att skapa värde för patienten.

Och värdet får man enligt Porter genom att ta behandlingens effekter delat med kostnaderna. Och för att kunna göra det, måste man bli bättre på att mäta vårdresultaten.

Det kan låta enkelt, men i själva verket är Porters program invecklat och har gett upphov till många missförstånd. Det säger Carl Savage, forskare på Karolinska Institutet, som i en kartläggning av en stor mängd vetenskapliga artiklar funnit en begreppsförvirring kring vad konceptet egentligen innebär. Han är positiv till mycket i Porters teori, men anser att förvirringen är ett bekymmer.

Vi träffar honom på en konferens om värdebaserad vård, där han och forskarkollegan menar att flera av de föregående talarna, missförstått begreppet ”värde”.

”Hur har vi pratat om värde idag? Det Porter menar med värde, är den här ekvationen..!”

Var finns då det sjukhus som gått i mål med Porters modell?

Carl Savage, doktorand KI:

– Det finns ingen som har gått i mål, det finns ingen i världen som bedriver värdebaserad vård.

Varför inte?

– Det är nytt. Folk har inte insett konsekvenserna.

Hur vet man att det funkar, då?

– Det vet man inte. Det är precis det man inte vet. Om du går in på Youtube och tittar på Michael Porters tal, så kommer han aldrig att de dig exempel på ett ställe som gör alla sex delarna i hans program, utan han väljer ut ett ställe till och var och en. Till exempel lyfter han fram Jönköping som han skriver om 2006, hur långt de ha kommit. Men frågar de som arbetar i Jönköping så säger de att de helt enkelt arbetar med kvalitetsförbättring. Så han tar upp det som ett exempel på värdebaserad vård. Men det är bara ett exempel på en del av värdebaserad vård.

Vi ska göra ett kort besök på ortopeden vid Sahlgrenska Mölndal, där de sedan 2013 arbetat värdebaserat med höftproteskirurgi. Genom att korta vårdtiden på sjukhuet har de minskat antalet infektioner och kortat köerna. På frågan om det verkligen är värdebaserad vård, svarar de att de använder de delar som passar deras arbete.

Inne på avdelning 233 får jag en rundvisning av läkaren Maziar Mohaddes som leder förändringsarbetet här på ortopeden och av vårdenhetschef Marta Olsson.

Marta Olsson, vårdenhetschef:

– Tidigare kom väldigt många, ungefär 80 procent och blev inlagda kvällen innan. Det händer nästan aldrig numer, de kommer sex eller halvåtta samma morgon som operation. Så vi har kortat vårdtiden på sjukhus.

Maziar Mohaddes, ortoped:

– Och det ser vi efter den förändring vi har haft de senaste två åren här, att komplikationsfrekvensen minskar, andelen patienten som behöver ny operation, på grund av att de till exempel har fått en infektion eller andra problem minskar.

Så den kortare vårdtiden handlar enbart om att man ska minska risken för infektioner, det handlar inte om att spara pengar?

– Vi har haft den utgångspunkten när vi har förändrat arbetssättet, att i första hand som gör man förändringen för att förbättra patientutfallen, vilket har bidragit till de resultat man ser: förbättrad nöjdhetsgrad ett år efter operation, och en sänkning av komplikationerna med 20 procent.

"Vi kan inte riktigt avgöra kvalitén"

Åter till Karolinska. En viktig del som man tagit fasta på är att låta patient- och anhörigrepresentanter vara med och diskutera fram vilka mått som är viktiga. I en presentationsfilm om Karolinskas nya verksamhetsmodell, får vi träffa kirurgiprofessor Torbjörn Holm.

Ur presentationsfilmen:

”Torbjörn: Jag arbetar tillsammans i en projektgrupp eller arbetsgrupp., där alla professioner och discipliner som tar hand om patienter med kolorektal cancer ingår. Men det viktigaste av allt är att vi har en patientrepresentant, Johan, som har haft den här sjukdomen, och nu hjälper oss i det värdebaserade arbetet.

Johan: Jag tror det är helt avgörande att man låter professionen ytterst ta besluten, men att de besluten tas i samråd med patienten som får vara med och påverka.

Torbjörn: Han har givit oss idéer och uppslag till förbättringsarbete, till exempel….”

Den här filmen är från i våras. Vi ska komma tillbaka till professor Torbjörn Holm om en stund och höra hur han ser på läget idag, men först ska vi träffa Läkarföreningen, och ordföranden på Karolinska, Yvonne Dellmark.

– Det är jättebra att man försöker ta reda på vad patienterna vill och vad de tycker om vården, och använder det i förbättringsarbetet. Det är väldigt positivt. Däremot behöver man inte organisera om vården så här mycket för att åstadkomma det.

Hon säger att man fortfarande saknar en referens, till något sjukhus som lyckats genomföra något liknande.

– Vi har inte hittat något exempel där man har genomfört alla de här förändringarna samtidigt, så vi ser det som ett stort experiment.

Förra sommaren, när sjukhusledningen presenterade sitt förslag på ny organisation, för de fackliga representanterna, tog man upp ett tiotal pilotprojekt på värdebaserad vård. Men själva underlaget, med fakta och siffror, fick Läkarföreningen inte ta del av, säger de.

När vi begär ut de här piloterna, vill sjukhusledningen få det klassat som arbetsmaterial. Först efter lite krångel får vi ut dem.

Yvonne Dellmark för se underlaget:

– Jag kan inte se några nya uppgifter som man inte hade kunnat åstadkomma med vilket förbättringsarbete som helst.

Yvonne Dellmark är inte imponerad. Dessutom säger att hon att vissa av datumen inte verkar stämma.

– Det är ju några av de här flödena där det inte verkar finnas någon dokumentation, som du har fått ta del av i alla fall, från den tidpunkt då de skulle utvärderas.

Hur ska man tolka det? Att det sa att det fanns ett underlag fast det inte fanns?

– Det är så jag tolkar det. Att det faktiskt inte fanns ett bättre underlag.

Vi undrar varför sjukhusledningen tog upp piloterna som ett underlag för den nya verksamhetsmodellen, ifall de inte var relevanta?

– They were relevant in terms of patient flows and to see wether value based healthcare could work in a university hospital environment as we have.

Det var de, säger Melvin Samsom, de inleddes 2014 för att se hur vi kan bedriva värdebaserad vård på ett universitetssjukhus och för att se hur vi ska organisera oss. Men han hävdar att de aldrig varit avsedda att utgöra något stöd för den nya modellen.

– That was not intended to be the proof for the new "verksamhetsmodell.”

Så vad finns det för stöd?

Vad har sjukhusdirektören för belägg för att deras enorma satsning kommer att lyckas?

– Yeah, but there is no evidence for a non-organisational structure either, its a choice the you make.

But the clinics we have had them for hundreds of years, this is something new…
– Yes, and we know the problems are with the clinics, when we talk about the fragmentation of healthcare.

Det finns inget belägg för att rådande struktur fungerar heller, säger Melvin Samsom, och räknar igenom de brister som han ser i den nuvarande organisationen kring kliniker: fragmenterad vård, svårigheter att mäta kvaliteten och återkommande problem med kostnader.

– We can’t really grab the quality, we have this constant cost issues.

Men vad han bygger sina kalkyler på, att det nya organisationen ska lyckas, får vi inget svar på. Vi tar det här stegvis, ni får komma tillbaka om ett par år, så får ni se resultaten, säger han:

– The new organisational structure if focusing on solving this step by
step. Let’s come back to this in one or two years and we can show you the results.

Det finns alltså en kritik mot att den nya organisationen är dåligt underbyggd, samt att införandet sätter press på en redan pressad verksamhet. Något som ledningen bemöter med att nuvarande organisation har kommit till vägs ände och att nu är det bästa tillfället att göra det här.

Men kritiken är bredare än så, den handlar om toppstyrning, alltså sättet man genomför det här på.

Kaliber har talat med runt 15 höga chefer, inom olika verksamheter. Hälften av dem har valt att lämna Karolinska på grund av det som sker.

En av dem är verksamhetschef Peter Baranys företrädare på njurmedicin Huddinge, överläkare Maarit Korkeila. Hon vill inte bli intervjuad, men skriver i ett mail att:

”Det kändes meningslöst att sitta i ändlösa möten och workshops. Ledningen försöker skapa en ny modell utifrån Excel-ark och diagnosnummer. Men det finns många och ofta livsviktiga samband som inte syns i siffror. Toppstyrningen gör att man även tappar den starkaste inbyggda drivkraft som finns inom sjukvård, nämligen att göra något bra för patienterna och dela resurserna på bästa sätt, ’på golvet’ varje dag.”

Briljant ingenjörskonst eller ett vettlöst krångel?

Ytterligare en kritiker är Annika Bergquist, som här tackas av från sin tjänst som verksamhetschef för Gastrocentrum i Solna.

– Det har med den nya omorganisationen att göra. Jag är för en temaindelad vård. Men jag är väldigt emot att bryta sönder befintliga strukturer och genom åratal uppbyggda goda relationer, vilket det finns en väldigt stor risk att man gör nu. Problemet som jag ser det är att man inte möter verksamheterna där de är, utan man skapar ett system och drar alla över en kam.

Har du kommunicerat dina farhågor till sjukhusledningen?

– Absolut. Jag har vid ett flertal tillfällen och på olika nivåer kommunicerat det här. Jag får till svar att det är framväxande förändring där det finns möjlighet att vara med och påverka. Min erfarenhet nu är att den möjligheten att påverkar de viktigaste dragen för den verksamhet jag har lett och för de patienter som ingår där, det har inte varit möjligt.

Melvin Samsom anser att kritiken om toppstyrning är ogrundad.

– We are asking many people within the organisation to design the
organisational structure in the best way that fits their needs and their patients needs.

Han hävdar att även om ledningen tagit beslutet om ny organisation, så har designen och strukturen fått växa fram i dialog med verksamheterna. Men sedan behöver inte alla var eniga med det vi till sist bestämmer, säger han.

– That doesn’t entail the fact of course that everyone will agree with the
final decisions.

Förutom toppstyrning, klagar många vi pratar med, på konsultstyrning; att mycket av förändringsarbetet leds av personer, som saknar vårdbakgrund, kanske aldrig träffat en patient.

– De konsulter som varit inne som projektledare och presenterat olika scenarios för oss har ju en väldigt fyrkantig bild av verkligheten, säger

Yvonne Dellmark, ordförande Läkarföreningen Karolinska, tycker det märks på mötena:

– Med olika fyrkanter som vi kan välja att gå in i. Om vi föreslår en cirkel som passar verksamheten mycket bättre, så passar inte den i modellen och försvinner snabbt ut ur diskussionen.

Om detta vittnar många vi pratar med. Till och med reklampelaren för den nya organisationen. Vi hörde ju kirurgiprofessorn Torbjörn Holm tidigare i programmet, i den presntationsfilm för den nya verksamhetsmodellen, som Karolinska låtit göra.

Ur presentationsfilmen:

”Vad ska vi göra för att förändra våra arbetssätt, så att vi faktiskt uppnår de mål vi sätter upp?”

I slutet av filmen får han en fråga av patienten.

Ur filmen:

”Kommer ni att klara den här omställningen?

Jag tror faktiskt att vi kommer att lyckas. Dels för att personalen har en inställning att arbeta för att öka värdet för patienten, men också för att…”

Filmen är publicerades på Youtube i mars i år. I början av oktober söker vi upp Torbjörn Holm på hans kontor. Nu låter han inte lika positiv.

Torbjörn Holm, professor kirurgi:

– Det är ju fullkomligt obegripligt! Alltså det här, ingen förstår nå’nting!

Vi sitter framför datorn och Torbjörn klickar sig igenom en till synes ändlös radda av Power Points, fyllda med staplar och diagram, cirklar och trianglar i olika färger.

Torbjörn Holm, professor kirurgi:

– Du ser hur många! Det är ju helt sjukt!

Har du blivit lite besviken över det som du var så entusiastisk till?

– Ja, i viss mån. Jag tycker att man har gjort det mycket mer komplext och svårt än vad de kanske borde ha behövt vara. Den grundläggande principen är god, men vägen dit har blivit alldeles för krånglig.

Vi frågar sjukhusdirektören, varför de ger managementkonsulterna ett sådant inflytande och vad det är för unik kompetens de tillför.

– They help us to design the new "verksamhetsmodell" and the bring in aspecific expertise that we dont have, sager Melvin Samsom.
What is so unique about their expertise?
– Well, they are consultants so they can bring in specific analysis to help
our change leaders, to really do the work.

Konsulterna hjälper oss att utforma vår nya verksamhetsmodell, och för med sig en kompetens som vi inte har, säger Melvin Samsom. De är konsulter och de kan göra specifika analyser, som hjälper våra förändringsledare att få arbetet gjort.

Torbjörn Holm, professor kirurgi:

– Det finns ett glapp mellan de som styr vården och de som utför vården. Och det ökar ännu mer med alla konsulter, eftersom deras språk är oftast väldigt obegripligt för oss som är i verksamheten. Och vårt språk i verksamheten är också obegripligt för konsulterna, för de kan inte de medicinska termerna, de kan inte verksamheten, de vet inte vad vi egentligen håller på med.

Det tycks ha blivit några konsultledda möten för mycket för kirurgiprofessor Torbjörn Holm.

– Det här är ju ingen som orkar läsa!

Bortom alla svårbegripliga Powerpoints, tycker han sig skönja en organisation som påminner rätt mycket om den gamla, och där problemen inte är lösta

Torbjörn Holm, professor kirurgi:

– Det är nya namn. Vi kallar kliniker för ett flöde i stället, vår klinik delas upp i tre olika flöden, men det vi gör med våra patienter kommer ju vara i stort sett detsamma.

Briljant ingenjörskonst eller ett vettlöst krångel? Det får framtiden utvisa.

Säkert är att det redan kostat åtskilliga skattemiljoner och otaliga mötestimmar, för stressad personal. Och att upplevelsen av toppstyrning har fått erfarna läkare att säga upp sig eller tappa sugen.

Torbjörn Holm, professor kirurgi:

– Risken är väl att alla vi som varit väldigt entusiastiska för den tematiska organisationen kanske blir desillusionerade och kanske tappar geisten.

Reporter: Per Shaprio

Producent: Annika H Eriksson

Kontakt: kaliber@sverigesradio.se

Avsnitt(590)

Rymningarna och våldet i ungdomsvården

Rymningarna och våldet i ungdomsvården

Våldet har blivit grövre och de ungdomar som idag blir behandlade på SiS-hem är mer kriminellt belastade än tidigare. Efter en rad uppmärksammade rymningar granskar P4 Göteborg och Ekot SiS-hemmen. Lyssna på alla avsnitt i Sveriges Radios app. Rymningen från NerebyMorgonen den 8 maj kliver de två killarna upp som vanligt, vid sju-åttatiden på SiS-hemmet Nereby i Bergsjön. De ska till skolan, men det blir inte som vanligt – vad händer? Alice Lundberg du är reporter på P4 Göteborg – Ja det här börjar som en helt vanlig morgon. Precis innan klockan åtta har behandlingspedagogerna en överlämning till lärarna. Den här morgonen är det lugnt. Skolan börjar tio över åtta och fram tills ungefär lunch den här dagen inget speciellt som sticker ut.– Men det är senare det händer nåt?– Det är först under en bensträckare efter lunchen som något avvikande händer. Enligt källor från SiS-hemmet som vi har pratat med, märker två lärare som är ute på gården med ungdomarna att de här två killarna står och hänger vid staketet som går runt institutionens område. De ”rekade”, ”kände och klämde”. Något som även framkommer i incidentutredningen.Det här uppmärksammar lärarna och det är ju ett avvikande beteende. Men när det är dags för dom att lämna över till de lärarna som ska ta över och sista lektionen. Berättar dom inte om det som dom har sett.– Och vad händer då? – De två ”nya” lärarna håller i sista lektionen för dagen. Då helt ovetandes om att de två killarna hade rekat vid staketet precis innan. Men nu är ungdomarna är mer uppspelta än vanligt. Så den tänkta lektionen blir i stället till pedagogiska lekar. En ungdom sätter sig i ett avskilt rum tillsammans med en av lärarna för att arbeta i kapp en del uppgifter. Då bestämmer sig läraren som är kvar med de andra ungdomarna att i förväg gå tillbaka till avdelningen. Och det här bryter mot rutinen som säger att medarbetare INTE ska vara ute själva med ungdomar.Väl ute på gården börjar de röra sig åt olika håll direkt. En går till studsmattan, en går till basketplanen och lägger sig ner för vad man tror är att vilseleda läraren samtidigt som de två killarna springer runt hörnet mot staketet. Läraren tror att de leker kurragömma men följer sen efter och ser att de har börjat klättra upp över staketet. Då larmar läraren till behandlingspedagogerna som är på avdelningen och som snabbt springer till platsen, men när de kommer fram är de två killarna redan uppe i det här staketet. De tar sig över det och springer snabbt in i skogen.Rymningar och våld på SiS-hemmenHittills i år är det 219 ungdomar som har rymt. 106 av dem har rymt antingen från SiS-hemmet eller när de varit ute med personal. Så drygt hälften har ju inte varit dramatiska utan handlar om det som SiS kallar för avvikningar, att unga till exempel inte har kommit efter ett hembesök. SiS står för Statens institutionsstyrelse och bedriver både tvångsvård och sluten ungdomsvård på det som kallas särskilda ungdomshem. Det är alltså hem för ungdomar med olika problem. Det kan vara allt från unga kriminella till unga med missbruk av olika slag. Många ungdomar kommer från familjer med problem och de flesta har haft det svårt i skolan.Det finns 21 ungdomshem med drygt 700 platser spridda runt om i Sverige. De är olika varandra och har olika säkerhetsklasser där 1 är den högsta och 3 den lägsta. Det var först 2020 som SiS fick i uppdrag att säkerhetsklassa ALLA hem och det är ett arbete som man håller på med just nu.Och på vilket hem olika ungdomar placeras beror då på ett antal faktorer.  Man kollar dels på kön, ålder, kopplingar till gäng och risk för hot och våld. Sen har de olika säkerhetsklasserna olika kriterier för vilka som bör placeras där, som till exempel pågående rättsprocess gällande ett grovt och allvarligt brott, information som indikerar mycket stor fritagningsrisk eller dom eller beslut om utvisning.När Ekot granskar 160 händelserapporter om våld mellan ungdomar från SiS-hemmen så hittar de flera fall av misshandlar och mobbning mellan de intagna ungdomarna. Granskningen visar också att våldet har blivit grövre, så här säger Helena Finér, sektionschef för ungdomsvården på SiS: – Jag blir både ledsen och bestört över det. Och framförallt att det finns ett upprepande att vi har inte lyckats bryta det här utan att det är vid upprepade tillfällen och där måste vi bli mycket bättre på att så fort vi ser att det förekommer så måste vi agera för att skydda de ungdomarna.Och nu vill SiS ha större befogenheter att kunna låsa in ungdomarna säger generaldirektör Elisabet Åbjörnsson Hollmark när hon blir intervjuad i Ekots lördagsintervju.– Det här är en fråga som jag på riktigt är riktigt riktigt oroad över. Det vi nu har gjort är att vi skickat en begäran till regeringen och det handlar om att kunna låsa bostadsrummen under nattetid. Vi kan inte garantera de här ungdomarnas säkerhet.

6 Nov 202325min

Knarkposten 2: Knarkkurir mot sin vilja

Knarkposten 2: Knarkkurir mot sin vilja

Information om en omarbetad lag som skulle bidra till att stoppa post med droger har inte nått fram till dem som skulle vara viktiga i kampen. Lyssna på alla avsnitt i Sveriges Radios app. I Bengtsfors finns Emiliano som tillsammans med sin fru driver en bensinmack och kiosk. De är också postombud som många andra på liknande ställen runt om i landet. Sedan årsskiftet kan de också anmäla paket som de misstänker innehåller narkotika. Men det är inget Emiliano vet något om.– Det kan jag missat så klart, ska gå tillbaka och dubbelkolla men idag, jag har ingen kännedom om den nya lagen.– Vad tycker du om det, så här nio månader efter att lagen börjat gälla?– Det tycker jag är konstigt. Vi jobbar också med tobak, vi får information i väldigt god tid. Det borde kommit automatiskt.Den omarbetade postlagen som började gälla vid årsskiftet innebär att alla som är postombud, likt Emiliano, nu får larma polis om de misstänker något illegalt i ett brev eller paket. Lagen gäller alla; från brevbärare till postombud, och anställda på de stora terminalerna runt om i landet. Och det är företagen, eller postoperatörerna, som ska informera och utbilda sina medarbetare om den nya lagstiftningen och vad den innebär.Ska, eller ges möjlighetInför lagändringen som trädde i kraft vid årsskiftet, hade polisen och Postnord olika åsikter i frågan om hur långt man skulle gå. Postnord ville inte se ett skallkrav, medan polisen, som såg positivt på förslaget, hade velat gå längre: att alla som hanterar brev och paket skulle bli skyldiga att larma om de såg nåt misstänkt. Stewe Alm på polisens Nationella operativa avdelning förklarar varför:– Ja, det handlar ju då om att man hade även kunnat gett ett skydd. Och man hade kunde hänvisa till att man är tvungna rapportera. Och att man inte kan se mellan fingrarna på det här utan att då man måste göra det. Och det är. ju. Det är återigen då upp till var och en utav de anställda då att uppfatta det här som då en del av arbetet. Att man ska göra det här. När man ser när man observerar något misstänkt.Postnords säkerhetschef Alexis Larsson delar inte polisens uppfattning om att en skyldighet att larma skulle skydda postombud och andra som hanterar brev och paket:– Ja, det, jag svarar så här att det, det kan man ju förstå att så ser inte verkligheten ut.– Hur menar du då?– Nej, men det, visst har man en skyldighet och kan luta tillbaka på lagen. Men det tror jag att den som har blivit drabbad av det så att säga, den kriminelle som väntar på någonting, kommer visa ganska liten hänsyn och det kommer vara ett klent argument gentemot den personen.Till slut blev det Postnord som vann, den omarbetade lagen landade i en möjlighet och inte en skyldighet och klubbades i riksdagen utan debatt. Alltså, alla de som hanterar brev och paket kan om de vill larma om de ser nåt misstänkt, men de är inte skyldiga att göra det.Postombudens viktiga rollFörsäljning av narkotika via internet ökar. Men, den är svåråtkomlig för brottsbekämpande myndigheter. Kontakten mellan säljare och köpare sker bland annat via olika krypterade appar, och betalning sker ofta i kryptovaluta, som också är svår att spåra.I förarbetet till den nya lagstiftningen lyfter de brottsbekämpande myndigheterna tillgången på information om misstänkta försändelser som det främsta sättet att komma åt narkotikaförsäljningen. Postombud och brevbärare pekas därför ut som viktiga kuggar i det brottsbekämpande arbetet av såväl polisen som tullen.– Jag har hört kring den men inte genom mitt jobb. Det känns lite dumt. Det hade varit bra att veta eftersom vi hade kunnat hjälpa till, vet man att vi får så är man kanske mer varsam när man tar emot paketet för vi har ju inte vetat om att vi kan påverka överhuvdtaget, det säger Filippa Orshammar, postansvarig på Ica i Lindome utanför Göteborg.Filippa är en av de 100 postombud vi pratat med och som inte känner till den nya lagen och vad hon nu har för möjlighet.

23 Okt 202329min

Knarkposten 1: Langaren ser Postnord som pålitlig partner

Knarkposten 1: Langaren ser Postnord som pålitlig partner

Trots en ny postlagstiftning som skulle bidra till att stoppa droger i posten så känner langaren Johan sig säker på att inte åka fast. Lyssna på alla avsnitt i Sveriges Radios app. – Än så länge så har jag ju skickat hela året och det är ingen skillnad. Det kommer fram snabbt och prydligt och utan problem. Lagen har varit i kraft nu i nio månader. Så någonting borde man ju sett, man borde hört någonting, säger ”Johan”.Det var en enig riksdag som klubbade igenom ändringarna i postlagen som ska göra det möjligt för alla som hanterar brev och paket att larma polisen om de misstänker något olagligt innehåll.En miljon brev med drogerNarkotikaförsändelser via brev och paket ökar varje år, enligt polisen så är det omkring en miljon försändelser som innehåller droger som går genom den svenska posten varje år. Mindre brev skickas direkt hem till folks brevlådor, medan större brev och paket lämnas över till ombud där dom kan hämtas ut. Det är alla dessa försändelser som den omarbetade postlagen, som innebär lättnader i tystnadsplikten, är tänkt att förhindra, bland annat med hjälp av postombuden som pekas ut av polis och tull som viktiga delar i det arbetet.Flödet utifrån och in i landet är det tullen som har möjlighet att stoppa. Vi träffar Tullkriminalens chef för område Väst, Ingela Östmark, på en av postterminalerna.– Trenden är fortsatt mycket beslag i post- och kreditflödet. Mycket varor, alla typer av varor. Det är allt från ja, som sagt, cannabis, Tramadol och den typen av narkotikaklassade läkemedel, är fortfarande väldigt mycket. Vi har farliga föremål. Så ja, det är en stor marknad som vi försöker stoppa. Varje dag vi är på jobbet. Så att det sen landar på ett utlämningsställe, ja, då har du ju ändå passerat våra kontrollmöjligheter. Och så klart att vi inte upptäcker allt i detta enorma flöde. Det är vi ju medvetna om, säger Ingela Östmark.Postföretag och postombud blir kurirer”Johan” har under nio års tid skickat droger till sina kunder, som han kallar det. Han menar att paketen oftast kommer fram.– Med tanke på hur riskfritt det här är för mig, att bara lägga ett paket på lådan, så är det värt att få lite svinn. Så det gör ingenting. Så Postnord är väldigt pålitliga. Jag tycker att dom sköter sig väldigt bra.På Postnord är Alexis Larsson säkerhetschef. Han tycker att det är beklagligt att det levereras olagligt innehåll i de brev och paket som de hanterar.– Det är ytterst tråkigt att han använder våra försändelser för sin kriminella verksamhet.Mikael driver en liten butik på Hisingen i Göteborg. Han är också postombud. Hos honom hämtades det ut flera kilo cannabis för några år sedan. Sen dess har den nya lagen trätt i kraft men Mikael känner att han inte fått någon information om den, han skulle också gärna ha velat veta att hans butik har använts i de här sammanhangen.– Om jag vetat något hade jag kunnat prata med mina anställda också. Men tyvärr har jag inte blivit meddelad detta.

23 Okt 202329min

Regnen som dränkte Sverige – och kommunerna som brast

Regnen som dränkte Sverige – och kommunerna som brast

Allt pekar på att skyfallen och översvämningarna kommer bli fler. Det går att minimera skadorna. Men har varningarna tagits på allvar? Lyssna på alla avsnitt i Sveriges Radios app. Efter ett stort regnoväder i september blev Heby AIFs idrottsplan en sjö. Emelie Eriksson och hennes pappa Mats Eriksson fick använda en båt för att komma fram till klubbstugan.– Jag åkte ner för att kolla om det skulle gå att spela överhuvudtaget. För jag tänkte att det kunde vara lite blött på planen. Men jag trodde aldrig att det skulle vara så här mycket vatten, säger Emelie.Samma morgon som Emelie Eriksson åkte ut till fotbollsplanen, steg Henry Lundström upp för att gå på toaletten. Något fick honom att ta en snabb titt i källaren, innan han gick tillbaka till sängen.– Så tittade jag. Jag såg att det hade regnat mycket så jag tittade ner och då var det 20 centimeter redan på golvet överallt.Kombinerade ledningar ökar risken för översvämningAvloppsledningarna klarade inte av att ta hand om de stora mängder vatten som forsat ner i dem och avloppsvattnet trycktes upp ur ledningarna, ut genom golvbrunnarna i Henrys källare och vidare över golvet.Risken för att liknande källaröversvämningar ska hända är större om ledningarna tar emot både regn- och avloppsvatten, vilket en statlig utredning konstaterade redan 2017. Eva Eriksson ledde utredningen:– Alltså, det är ju ingen prioriterad fråga, den ligger inte högt på dagordningen därför att det är ingen medborgare som efterfrågade det. Du vinner inget val på avloppssystem, säger Eva Eriksson.Allt pekar på att skyfallen och översvämningarna kommer bli fler, men det går att minimera skadorna. Men ingen går säker. – Nästa skyfall. Det kan hamna egentligen var som helst i Sverige. Det här är något som alla måste vara beredda på, säger Gustav Strandberg, klimatforskare på SMHI.

16 Okt 202329min

Syskonen blev hemmasittare – socialtjänsten ville tvångsomhänderta

Syskonen blev hemmasittare – socialtjänsten ville tvångsomhänderta

Om två föräldrars förtvivlade kamp för sina barn, när barnens autism misstolkas som omsorgsbrist. Lyssna på alla avsnitt i Sveriges Radios app. Redan när Karins och Peters döttrar Ines och Lova var små märkte föräldrarna att de inte var som andra barn.– När jag jämförde med de andra barnen i mammagruppen så märkte jag att hon hade mindre driv till social kontakt, inte rörde sig mot de andra barnen, inte jollrade lika mycket och så där, berättar Karin om Ines, den äldsta dottern.Men de här olikheterna är inte egentligen något problem – förrän de börjar skolan. Miljön är stökig för Ines och Lova och de mår allt sämre av att gå till skolan. Framför allt Ines stannar att oftare hemma.– Det blev mer och mer att hon behövde stänga sig inne i sitt rum. Allt blev liksom svårare och svårare i de här perioderna. Hon blev känsligare och tröttare, säger Karin.Socialtjänsten vill omhänderta barnenEfter en tid av kontakt med barnpsykiatrin konstateras att döttrarna har högfungerande autism. Trots denna vetskap går det allt sämre i skolan. Karin och Peter vänder sig till socialtjänsten i sin kommun Trosa för att få hjälp och stöd.Då börjar socialtjänsten en utredning – och efter ett tag vill de tvångsomhänderta barnen.– Det var fruktansvärt verkligen. Just maktlöshetskänslan och att inte, inte…känslan av att lyssna på vår version den finns inte, den existerar inte. Känslan av att tappa kontrollen och känna och tänka och veta vilka konsekvenser deras beslut kan få för våra barn, beskriver Karin.Sven Bölte, professor i barn- och ungdomspsykiatrisk vetenskap vid Karolinska Institutet har gått igenom socialtjänstens utredningar om Ines och Lova – och ser flera allvarliga brister, bland annat i delarna som handlar om gränssättning.– Om man använder alldeles för mycket av det som kanske andra anser är rimlig uppfostran med gränsdragning kan det lätt vara så inom neuropsykiatri att man får väldigt aversiva, alltså väldigt negativa, reaktioner och sätter på spel hela kontakten man har med sitt barn. Och har man ingen tillgång till sitt barn längre, ingen kontakt med sina barn, då kan man inte uppnå någonting alls. Och det frågan är vad som skulle hända om man bara stängde av en dator, skulle barnet gå till skolan då? Det tror jag inte, och det låter så simpelt att det nästan låter, lite dumt faktiskt, säger Sven Bölte.Socialtjänsten i Trosa menade att det handlade om omsorgsbrist hos föräldrarna, men vill inte kommentera det enskilda fallet.Experter: Autism misstolkas som omsorgsbristKaliber har försökt ta reda på vanligt det är att beteendet hos barn med autism misstolkas som omsorgsbrist hos föräldrarna. Men det är svårt att dra några generella slutsatser från de domar vi läser, eftersom den formella orsaken till omhändertagande ofta är omsorgsbrist. Kaliber har dock pratat med flera experter som säger att de ser det här problemet gång på gång. Intresseorganisationen Autism Sverige har de senaste 20 åren sett många liknande fall.– Över huvud taget tittar man ofta på saker som är ganska vanligt förknippade med autism. Det kan handla om social kontakt och social ömsesidighet som ju per definition är autism och där man ändå tolkar det som omsorgsbrist hos föräldrarna, säger Mats Jansson, sakkunnig utredare på organisationen.Karin, Peter, Ines och Lova heter egentligen något annat. Hör hur det gick i familjen i granskningen.

9 Okt 202330min

Den vilda aveln 3: Dold varg i valpannonserna

Den vilda aveln 3: Dold varg i valpannonserna

Trots att det finns uppfödare som lagligt avlar fram varghundar med hög procent varg-dna i sig så får de inte berätta det i annonsen när de ska sälja sina valpar. Det kan få farliga konsekvenser. 3/3 Lyssna på alla avsnitt i Sveriges Radios app. Varghundsuppfödaren Anna Jensen blev polisanmäld när hon skrev i sina valpannonser att hennes djur har nära till sitt “vargursprung”. Samtidigt ställs hon inför ett dilemma när en familj som bor i ett renskötselområde vill köpa en valp av henne.Reportrarna fortsätter sin jakt på de snåriga lagar som reglerar avel mellan vilt och tamt.Den vilda aveln är en serie i tre delar.Serien görs av produktionsbolaget Imperiet Media.Reportrar Sophia Djiobaridis och Josephine Freje.Slutmix: Emil DrouggeProducent: Malin Marcko

18 Sep 202330min

Den vilda aveln 2: Lagen om svenska varghybrider omöjlig att kontrollera

Den vilda aveln 2: Lagen om svenska varghybrider omöjlig att kontrollera

En lucka i lagen gör att man kan ha hundar med hög andel varg i sig helt lagligt. Granskningen visar att det inte går att kontrollera om lagen följs, vilket ansvariga myndigheter inte förstått. 2/3 Lyssna på alla avsnitt i Sveriges Radios app. Helt lagligt kan du importera varghybrider som har uppemot 95 procent varg-dna i sig för avel.Åsa Martinsson och hennes hundar blev attackerade av en varghund i grannskapet. En attack som slutade med sjukhusvård för såväl Åsa som hennes hundar.Riona Hansson är en av de som importerar varghundar med högt varg-dna. Hon menar att vissa linjer av de svenska varghundarna är så inavlade att de är som vilddjur som är livrädda för människor.Kaliber fortsätter granskningen av aveln av varghundar och visar hur drabbade lämnas utan hjälp, på grund av att lagen inte fungerar. Den vilda aveln är en serie i tre delar.Serien görs av produktionsbolaget Imperiet Media.Reportrar Sophia Djiobaridis och Josephine Freje.Slutmix: Emil DrouggeProducent: Malin Marcko

18 Sep 202329min

Den vilda aveln 1: Mer varg än hund – sällskapsdjuren mitt ibland oss

Den vilda aveln 1: Mer varg än hund – sällskapsdjuren mitt ibland oss

En ny trend har nått Sverige. Att ha hundar med så mycket varg-dna i sig som möjligt. På grund av att lagen är otydlig finns varghybriderna mitt ibland oss.1/3 Lyssna på alla avsnitt i Sveriges Radios app. Kaliber granskar kulturen kring varghundar och kommer fram till att det finns varghundar med betydligt mer varg-dna i sig än vad lagstiftaren har tänkt.Varga har levt länge omgiven av sina varghundar, men kärleken till dessa djur har lett till konflikter och rädsla i samhället runt omkring.Petra Ahlgren och hennes grannar levde i flera år med skräcken för varghundar som ibland rymde från sina inhägnader.Den vilda aveln är en serie i tre delar.Serien görs av produktionsbolaget Imperiet Media.Reportrar Sophia Djiobaridis och Josephine Freje.Slutmix: Emil DrouggeProducent: Malin Marcko

18 Sep 202330min

Populärt inom Samhälle & Kultur

podme-dokumentar
en-mork-historia
p3-dokumentar
svenska-fall
aftonbladet-krim
mardromsgasten
badfluence
killradet
creepypodden-med-jack-werner
rattsfallen
nemo-moter-en-van
skaringer-nessvold
flashback-forever
radiosporten-dokumentar
hor-har
p1-dokumentar
aftonbladet-daily
rss-verkligheten
rss-sanning-konsekvens
vad-blir-det-for-mord